爲進(jìn)一步完善多層次醫療保障體系，提高門診特定病種(zhǒng)保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據《廣東省基本醫療門診特定病種(zhǒng)管理辦法》有關規定，結合我市實際，《揭陽市醫療保險門診特定病種(zhǒng)管理辦法》（下簡稱《辦法》），于2021年7月1日實施。

一、定義及适用範圍

門診特定病種(zhǒng)（以下簡稱門特），是指診斷明确、病情相對(duì)穩定、需在門診長(cháng)期治療或診療方案明确的疾病，其符合政策規定的醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員的門特保障适用本辦法。

二、主要内容

揭陽市《辦法》共有5章18條。第一章是總則，包括制定依據、保障範圍、适用範圍、部門責任等4條内容。第二章是待遇保障，包括門特範圍、異地就(jiù)醫、支付限額、支付範圍等4條内容。第三章是管理服務，包括定點管理、就(jiù)醫備案管理、準入和有效期、外配處方、長(cháng)處方等5條内容。第四章是基金監管。第五章是附則。

三、待遇保障

我市執行全省統一的門特範圍，將(jiāng)門特病種(zhǒng)從原23種(zhǒng)擴大至52種(zhǒng)。門特不設起(qǐ)付線，符合政策規定的醫療費用，按居民醫保和職工醫保分别設定政策範圍内支付比例及年度最高支付限額，詳見下表：

四、管理服務

資格認定。參保人申請門特待遇，應選擇具備相應門特病種(zhǒng)服務資格的醫療機構辦理門特病種(zhǒng)資格認定，醫療機構按照相應病種(zhǒng)準入标準予以審核确認。既往已确診的參保人員，辦理病種(zhǒng)資格認定的醫療機構可根據既往一年内化驗單、診斷書等予以審核确認。确認時(shí)間即爲參保人門特病種(zhǒng)待遇享受開(kāi)始時(shí)間。

備案。參保人員申請門特時(shí)，醫療機構應按照相應病種(zhǒng)準入标準予以審核确認，并由醫療機構將(jiāng)相關審核确認信息上傳醫保信息系統備案。

費用結算。經(jīng)認定備案後(hòu)，參保人即可享受門特待遇，醫療費用實現“一站式”即時(shí)結算。

異地門特參保人需進(jìn)行備案。參保人選定的門特定點醫療機構爲異地醫療機構的，需經(jīng)醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行轉外就(jiù)醫備案，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續人員住院報銷比例執行；異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員門特報銷比例按照市内住院報銷比例執行