【規培手記】患者上肢震顫反複低鈉，病因竟是它……

我在急診科（內十一區）規培學(xué)習期間，跟我的帶教老師、急診科副主任李萬傑收了一個病人，讓我獲益良多，開(kāi)拓了診斷思路。

患者是位老年男性，73歲因“咳嗽咳痰伴氣促2天，發(fā)熱1天”入院。患者入院2天前受涼後(hòu)出現咳嗽咳黃痰伴活動性氣促、1天前患者訴上訴症狀加重并發(fā)熱伴頭暈乏力。既往有高血壓、糖尿病、肺氣腫病史。半個月前因“眩暈綜合征、肺部感染、肺氣腫、帕金森綜合征”住過(guò)院。患者訴有服用抗帕金森藥物治療，現無繼續服用，具體不詳。入院查體:雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音。右側肢體不自主震顫。

收入院後(hòu)，我們給病人完善檢查：急診生化:血鉀2.23，血鈉116.72，血氯84.15，葡萄糖13.44，滲透壓242.59；血常規:白細胞15.63，中性粒細胞比率83.80，淋巴細胞比率9.80；C反應蛋白3.63。胸部CT示:小葉中央型肺氣腫，左肺上葉，雙肺下葉炎症。入院診斷:慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道(dào)感染、低鈉血症、低鉀血症、高血壓、2型糖尿病、帕金森綜合征？

入院後(hòu)我們給予病人低流量吸氧、抗感染、霧化祛痰、平喘、糾正電解質紊亂等對(duì)症處理。患者經(jīng)治療後(hòu)症狀好(hǎo)轉。入院第二天，患者咳嗽咳痰氣促症狀好(hǎo)轉，仍有右側肢體不自主震顫，複查急診生化:血鉀2.81，血鈉115.36，血氯85.38，葡萄糖21.80，滲透壓240.56，PCT 0.13，BNP 5808.16。經(jīng)過(guò)我們積極糾正電解質紊亂治療後(hòu)，患者血鈉、血鉀上升不明顯。我們考慮患者平時(shí)血糖控制不好(hǎo)，有無血糖高誘導胰島素分泌導緻血鉀轉移？遂繼續予控制血糖、補液等對(duì)症處理，動态複查電解質。就(jiù)在當天晚上，患者出現胡言亂語、幻覺的精神症狀。

這(zhè)真是一個非常考驗我們醫生診療思路水平的病例。李萬傑老師帶我們查看了這(zhè)位患者，随後(hòu)向(xiàng)我們提出了幾個問題：1、患者爲什麼(me)會(huì)出現精神症狀？2、爲什麼(me)患者補鈉後(hòu)反複出現低鈉？我們幾個學(xué)生頓時(shí)被(bèi)問得啞口無言。随即老師帶著(zhe)我們分析：患者入院後(hòu)第二天出現精神症狀，我們首先要排除藥物因素，喹諾酮可導緻精神症狀，予停用。其次，患者因AECOPD入院，要注意有無出現肺性腦病可能(néng)，予完善血氣分析未見二氧化碳潴留，暫不考慮。接著(zhe)考慮有無電解質紊亂引起(qǐ)的代謝性腦病可能(néng)？患者經(jīng)積極補液等對(duì)症治療後(hòu)複查血鈉124，比之前的下降，要注意患者爲低滲透性低鈉。血鈉的下降是否和使用新活素及氫氯噻嗪利尿有關？還(hái)有一個，患者有右側肢體的不自主震顫，平素有慌張步态，帕金森綜合征導緻精神症狀？老師帶著(zhe)我們給予患者做神經(jīng)系統的相關查體，患者震顫爲運動性震顫，結合病史體征，考慮患者出現精神問題爲代謝性腦病可能(néng)性大。還(hái)有，帕金森綜合征診斷是否成(chéng)立？

接著(zhe)是第二個問題：爲什麼(me)患者補鈉後(hòu)反複出現低鈉？

回顧患者入院未補鈉及利尿情況下的急診生化，通過(guò)矯正血鈉公式↓

考慮高血糖可導緻低鈉 ，但是仍有其他因素，患者當時(shí)無出現嘔吐、腹瀉等消化道(dào)症狀導緻血鈉排洩過(guò)多等低容量因素。患者入院BNP高，考慮心功能(néng)不全導緻水鈉儲留稀釋性高容量性低鈉？患者住院期間無出現雙下肢水腫情況并血壓正常，并且糾正BNP後(hòu)補液仍出現低鈉情況。内分泌功能(néng)障礙引起(qǐ)的等容量性低鈉？醛固酮增多症？甲狀腺功能(néng)亢進(jìn)？經(jīng)複查後(hòu)患者甲狀腺功能(néng)正常，醛固酮正常。

完善24小時(shí)尿生化發(fā)現:

尿鈉增多（>30 mmol/L），患者有心衰導緻水儲留并不伴有水腫及血壓正常，要考慮抗利尿激素分泌不當綜合征可能(néng)。

李萬傑老師繼續講解：治療方面(miàn)，對(duì)該患者要嚴格控制液體速及液體量，限制病人的攝入液體量，可給予口服鹽膠囊，建議進(jìn)一步完善垂體MRI檢查（家屬拒絕）。

經(jīng)過(guò)我們積極治療，患者動态複查血鈉血漿滲透壓均恢複正常并不再下降。最後(hòu)患者确診：抗利尿激素不當分泌綜合征（SIADH），住院6天痊愈出院，出院時(shí)右側肢體不自主震顫合并慌張步态症狀也消失了。

通過(guò)這(zhè)個病例，我深刻認識到李萬傑老師跟我們說(shuō)的，當一名合格的醫生需要的首先是一份責任心，對(duì)待病人、對(duì)待疾病。作爲一名規培生需要的是培養自己的臨床診療思維，遇到疑難病例，多想爲什麼(me)。我爲能(néng)在普甯現代醫院規培，能(néng)夠跟著(zhe)這(zhè)些優秀的帶教老師們學(xué)習而感到榮幸，在這(zhè)裡(lǐ)學(xué)到的都(dōu)將(jiāng)讓我終身受用。

好(hǎo)看的人都(dōu)“在看”！！